Тогтоол №8858

📄 ХЭРГИЙН ТОВЧ ТАНИЛЦУУЛГА

• Үйл явдал: Нэхэмжлэгч эмнэлэг нь эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжилт авахдаа өвчтөний түүх, бүртгэлийн маягтыг зохих журмын дагуу хөтлөөгүй гэх үндэслэлээр төлбөрөөс хасагдсаныг эсэргүүцэж маргасан.
• Нэхэмжлэгч: "Б***" ХХК. 2023 оны 8 болон 9 дүгээр сарын тусламж үйлчилгээний хасагдсан төлбөр болох 85,232,000 төгрөг болон 7,756,000 төгрөгийг гаргуулах.
• Хариуцагч: Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар. Нэхэмжлэгчийн ирүүлсэн баримтууд нь хяналтын шалгуур хангаагүй тул санхүүжүүлэхээс татгалзсан.

🏛️ АНХАН ШАТ

• Өдөр: 2025-04-21, Дугаар: 128/ШШ2025/0285
• Шийдвэр: Нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хангаж, хасагдсан төлбөрүүдийг нэхэмжлэгчид олгохыг даалгасан.
• Үндэслэл: Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 13.1.6, 16.1.5. Мэс заслын маягтыг нүдний эмчилгээний онцлогт тохируулан хэрэглэхийг шаардах нь зүйд нийцэхгүй гэж дүгнэсэн.

⚖️ ДАВЖ ЗААЛДАХ ШҮҮХИЙН ШИЙДВЭР

• Өдөр: 2025-06-25, Дугаар: 221/МА2025/0435
• Гомдлол гаргагч: Хариуцагч
• Гомдлолын шалтгаан: Нэхэмжлэгч нь Эрүүл мэндийн сайдын А/611 дүгээр тушаалаар батлагдсан СТ-2 маягтыг хөтлөөгүй, өөрийн хийсэн маягтаар тэмдэглэл хөтөлсөн нь хяналтын шалгуур хангаагүй.
• Шийдвэр: Анхан шатны шүүхийн шийдвэрийг хүчингүй болгож, нэхэмжлэлийг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгосон.

📚 ҮНДЭСЛЭЛ

• Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 16.1.5-д зааснаар даатгуулагчид үзүүлсэн тусламж үйлчилгээ нь тогтоосон журам, шалгуурыг хангасан тохиолдолд төлбөр олгох хуулийн зохицуулалттай.
• Талуудын байгуулсан гэрээний 2.1.6-д "холбогдох журмын шалгуурыг хангаагүй тохиолдлын төлбөрийг санхүүжүүлэхгүй байх"-аар харилцан тохиролцсон байна.
• Нэхэмжлэгчээс ирүүлсэн түүвэрлэсэн 44 өвчтөний түүх нь "Чанар, төлбөрийн хяналтын журам"-д заасан нарийвчилсан хяналтын шалгуурыг хангаагүй, мэдээлэл нь дутуу байсан.
• Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр тушаалаар батлагдсан СТ-2 "мэс заслын маягт"-ыг өмчийн бүх хэлбэрийн эрүүл мэндийн байгууллагууд заавал мөрдөх үүрэгтэй бөгөөд үүнийг хэлбэрийн төдий гэж үзэх үндэслэлгүй.
• Анхан шатны шүүх маягтын ач холбогдлыг буруу үнэлж, хяналтын шалгуур хангаагүй баримтыг үндэслэн төлбөр олгохоор шийдвэрлэсэн нь хуульд нийцээгүй байна.**