Тогтоол №8858·Захиргаа · Давж шат
### 📄 ХЭРГИЙН ТОВЧ ТАНИЛЦУУЛГА
- **Үйл явдал**: Нэхэмжлэгч эмнэлэг нь эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжилт авахдаа өвчтөний түүх, бүртгэлийн маягтыг зохих журмын дагуу хөтлөөгүй гэх үндэслэлээр төлбөрөөс хасагдсаныг эсэргүүцэж маргасан.
- **Нэхэмжлэгч**: "Б***" ХХК. 2023 оны 8 болон 9 дүгээр сарын тусламж үйлчилгээний хасагдсан төлбөр болох 85,232,000 төгрөг болон 7,756,000 төгрөгийг гаргуулах.
- **Хариуцагч**: Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар. Нэхэмжлэгчийн ирүүлсэн баримтууд нь хяналтын шалгуур хангаагүй тул санхүүжүүлэхээс татгалзсан.
### 🏛️ АНХАН ШАТ
- **Өдөр**: 2025-04-21, **Дугаар**: 128/ШШ2025/0285
- **Шийдвэр**: Нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүхэлд нь хангаж, хасагдсан төлбөрүүдийг нэхэмжлэгчид олгохыг даалгасан.
- **Үндэслэл**: Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 13.1.6, 16.1.5. Мэс заслын маягтыг нүдний эмчилгээний онцлогт тохируулан хэрэглэхийг шаардах нь зүйд нийцэхгүй гэж дүгнэсэн.
### ⚖️ ДАВЖ ЗААЛДАХ ШҮҮХИЙН ШИЙДВЭР
- **Өдөр**: 2025-06-25, **Дугаар**: 221/МА2025/0435
- **Гомдлол гаргагч**: Хариуцагч
- **Гомдлолын шалтгаан**: Нэхэмжлэгч нь Эрүүл мэндийн сайдын А/611 дүгээр тушаалаар батлагдсан СТ-2 маягтыг хөтлөөгүй, өөрийн хийсэн маягтаар тэмдэглэл хөтөлсөн нь хяналтын шалгуур хангаагүй.
- **Шийдвэр**: Анхан шатны шүүхийн шийдвэрийг хүчингүй болгож, нэхэмжлэлийг бүхэлд нь хэрэгсэхгүй болгосон.
### 📚 ҮНДЭСЛЭЛ
- Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 16.1.5-д зааснаар даатгуулагчид үзүүлсэн тусламж үйлчилгээ нь тогтоосон журам, шалгуурыг хангасан тохиолдолд төлбөр олгох хуулийн зохицуулалттай.
- Талуудын байгуулсан гэрээний 2.1.6-д "холбогдох журмын шалгуурыг хангаагүй тохиолдлын төлбөрийг санхүүжүүлэхгүй байх"-аар харилцан тохиролцсон байна.
- Нэхэмжлэгчээс ирүүлсэн түүвэрлэсэн 44 өвчтөний түүх нь "Чанар, төлбөрийн хяналтын журам"-д заасан нарийвчилсан хяналтын шалгуурыг хангаагүй, мэдээлэл нь дутуу байсан.
- Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны А/611 дүгээр тушаалаар батлагдсан СТ-2 "мэс заслын маягт"-ыг өмчийн бүх хэлбэрийн эрүүл мэндийн байгууллагууд заавал мөрдөх үүрэгтэй бөгөөд үүнийг хэлбэрийн төдий гэж үзэх үндэслэлгүй.
- Анхан шатны шүүх маягтын ач холбогдлыг буруу үнэлж, хяналтын шалгуур хангаагүй баримтыг үндэслэн төлбөр олгохоор шийдвэрлэсэн нь хуульд нийцээгүй байна.
ХуульTech