Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн Шийдвэр

Үйл явдал

Нийгмийн даатгалын маргаан — эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлбөр олгохоос татгалзсан захиргааны акт. Тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч компани нь үзүүлсэн үйлчилгээний төлбөрийн нэхэмжлэлийг цахим системээр хүргүүлсэн боловч даатгалын байгууллага нь мэс заслын тэмдэглэл, эмч үзлэг хөтлөлт зэрэг чанар, төлбөрийн хяналтын заалтуудыг хангаагүй гэж үзэн төлбөрийн тодорхой хэсгийг хасаж, төлбөр олгохоос татгалзсан байна.

Талуудын байр суурь

• Нэхэмжлэгч: Даатгалын байгууллага нь чанар, төлбөрийн хяналтын журмыг зөрчсөн тул хууль бус шийдвэр гаргаж, хасагдсан төлбөрийг олгох ёстой гэж үзэж байна.
• Хариуцагч (захиргааны байгууллага): Мэс заслын тэмдэглэл хөтлөөгүй, эмч үзлэг хийсэн тухай тэмдэглэл байхгүй зэрэг чанар, төлбөрийн хяналтын шалгуур хангаагүй тул төлбөрийг хасасан гэж үзэж байна.

Шийдвэр ба үндэслэл

Шүүх нэхэмжлэлийн шаардлагыг бүрэн хангаж, хариуцагчийн захиргааны актыг хууль бус гэж тогтоосон. Учир нь тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч нь мэс заслын тэмдэглэлийн маягтыг тухайн чиглэлийн онцлогт тохируулан боловсруулж хөтөлсөн байсан тул чанар, төлбөрийн хяналтын журмын шалгуур хангагдсан гэж үзэв. Мөн нэхэмжлэгч нь эрүүл мэндийн даатгалын сангаас авах төлбөрийн тайлан, баримт бичгийг хуульд заасан журмын дагуу гаргаж ирүүлсэн тул даатгалын байгууллага нь хуулиар хүлээсэн үүргээ хүлээж, зохих төлбөрийг олгох ёстой гэж дүгнэв (Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль 13.1.6, 16.1.5).

Хууль зүйн гол дүгнэлт

• Тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч нь тухайн чиглэлийн онцлогт тохирсон маягт хөтөлсөн байсан тул хяналтын шалгуур хангаагүй гэж үзэх үндэслэлгүй (Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль 16.1.5).
• Төлбөрийн тайлан, холбогдох баримт бичгийг журмын дагуу хүргүүлсэн байсан тул даатгалын байгууллага төлбөр олгохоос татгалзах эрхгүй (Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль 13.1.6).
• Чанар, төлбөрийн хяналтын журмын шалгуур хангаагүй гэсэн үндэслэл нь бодит үйл баримттай нийцэхгүй, учир нь эмнэлгийн хөтөлсөн тэмдэглэлүүд нь тухайн эмчилгээний явцыг баталгаажуулж байгаа тул (Чанар, төлбөрийн хяналтын журам).