Нийслэл дэх Захиргааны хэргийн анхан шатны шүүхийн Шийдвэр

Үйл явдал

Эрүүл мэндийн даатгалын үйлчилгээний төлбөр нөхөн олгох маргаан. Үйлчилгээ үзүүлэгч компани нь даатгуулагчдад эмийн үнийн хөнгөлөлт үзүүлсэн боловч холбогдох нэхэмжлэхийг хугацаа хэтрүүлэн ирүүлсэн гэх үндэслэлээр эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас төлбөр төлөхөөс татгалзсан байна.

Талуудын байр суурь

• Нэхэмжлэгч: Даатгуулагчдад гэрээний дагуу хөнгөлөлттэй эм олгосон тул олгосон эмийн үнийн хөнгөлөлтийг нөхөн олгох ёстой, учир нь нэхэмжлэх нь гэрээний заалт болон төсвийн хагас жилийн тооцоотой холбоотойгоор ирүүлэгдсэн.
• Хариуцагч (захиргааны байгууллага): Нэхэмжлэгч нь гэрээнд заасан хугацаанд нэхэмжлэхээ ирүүлээгүй, санхүүгийн анхан шатны баримт дутуу байгаа тул төлбөр төлөх боломжгүй.

Шийдвэр ба үндэслэл

Шүүх нэхэмжлэлийн шаардлагыг хангаж, захиргааны байгууллагын татгалзсан шийдвэрийг хууль бус гэж тогтоов.

• Үйлчилгээ үзүүлэгч компани нь иргэдэд жороор хөнгөлөлттэй эм олгосон бодит баримтууд (мөнгөн гүйлгээний журнал, иргэдийн нэрсийн жагсаалт, эмийн сангийн тайлан) бүрдсэн тул эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлбөрийг төлүүлэх ёстой (Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль 13.1, 13.1.2).
• Хариуцагч байгууллага нь гэрээний хэрэгжилтийг хянаж, төлбөр төлөх шийдвэр гаргах үйл явцыг (нэхэмжлэлийн хяналт) хэрэгжүүлэх үүрэгтэй байсан тул нэхэмжлэхийг хянан үзээгүй, төлбөр төлөхөөс татгалзсан нь нэхэмжлэгчийн эрх, хууль ёсны ашиг сонирхлыг зөрчсөн (Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль 10.1, 10.2; Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний чанар төлбөрийн хяналтын журам 5.1).

Хууль зүйн гол дүгнэлт

• Даатгуулагчдад үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлүүлэх нь даатгалын байгууллагын үүрэг тул гэрээний дагуу үйлчилгээ үзүүлсэн баримттай бол төлбөрийг нөхөн олгох ёстой (Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль 13.1).
• Захиргааны байгууллага нь гэрээний хэрэгжилтийг хянах, нэхэмжлэлийг хянан үзэж төлбөр төлөх шийдвэр гаргах үүрэгтэй тул нэхэмжлэх ирүүлсний дараа төлбөр төлөх үйл явцыг хэрэгжүүлэхгүй татгалзах нь хууль бус (Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль 10.1).