Гадаадад зорчигчийн эрүүл мэндийн даатгал нөхөн төлбөрөөс татгалзвал яах вэ?
Гадаадад зорчигчийн эрүүл мэндийн даатгалаас нөхөн төлбөр олгохоос татгалзсан үед даатгагчаас бичгээр үндэслэл шаардах, гомдол гаргах, Зохицуулах хороо, шүүхэд хандах алхмуудыг хуулийн заалт, шүүхийн практикт үндэслэн тайлбарлав.
Таны асуултад хуулийн дагуу юу гэж заасныг мэдээрэй.
Гадаадад зорчих үед эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдаж, гэнэт өвдөж эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлсний дараа даатгагч нөхөн төлбөр олгохоос татгалзвал хамгийн эхний алхам нь татгалзсан шийдвэрийг бичгээр гаргуулж авах, дараа нь гэрээний заалт, эмнэлгийн баримтыг цуглуулж, даатгагчийн дотоод гомдлоос эхлээд Санхүүгийн зохицуулах хороо, эцэст нь шүүхэд хандах юм. Даатгагч татгалзах эрхтэй ч, тэр эрх нь хуульд заасан үндэслэлээр хязгаарлагддаг тул татгалзал бүр хууль ёсны гэж үзэх боломжгүй.
Энэхүү нийтлэл нь гадаадад зорчигчийн сайн дурын (хувийн) эрүүл мэндийн даатгалын нөхөн төлбөрийн маргаанд зориулагдав. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал, нийгмийн даатгалын харилцаа нь өөр хуулиар зохицуулагддаг тул тэдгээрийг энд ялгаж тайлбарлав.
Татгалзал хууль ёсны байж болох үндэслэл
Даатгагч нөхөн төлбөрийг бүрэн буюу хэсэгчлэн олгохоос татгалзах эрхтэйг ДААТГАЛЫН ТУХАЙ /Шинэчилсэн найруулга/, 9 болон ДААТГАЛЫН ТУХАЙ /Шинэчилсэн найруулга/, 8 зүйлд заасан. Гэхдээ татгалзал нь гэрээний тодорхой заалт болон хуулийн үндэслэлд тулгуурласан байх ёстой.
Даатгалын үйл ажиллагаа, даатгалын тохиолдол, нөхөн төлбөр гэх нэр томьёог Даатгалын тухай /шинэчилсэн найруулга/, 4 зүйлд тодорхойлсон. Гадаадад зорчигчийн сайн дурын нэмэлт даатгалын харилцааг Эрүүл мэндийн даатгалын тухай /шинэчилсэн найруулга/, 4 зүйлийн 4.6–4.8-д зааснаар Даатгалын тухай хуулиар зохицуулна.
Татгалзал ихэвчлэн дараах үндэслэлтэй холбоотой байдаг:
- Даатгалын тохиолдол бүрдээгүй — өвчин нь гэрээнд заасан эрсдэлд хамаарахгүй, эсхүл архаг, хууч өвчний сэдрэлт гэж үзсэн;
- Мэдээлэх үүрэг зөрчсөн — даатгалын тохиолдол болсныг хугацаанд нь мэдээгүй;
- Гэрээний хасагдах нөхцөл — гэрээнд тусгайлан заасан хязгаарлалт (жишээ нь нутаг дэвсгэрийн хязгаар) хүрсэн;
- Баримт бичиг дутуу — эмчилгээний дэлгэрэнгүй тайлан, төлбөрийн баримт ирүүлээгүй.
Аль ч тохиолдолд татгалзлын үндэслэл бичгээр тодорхой байх ёстой.
Даатгагч, даатгуулагчийн хүлээх үүрэг
Даатгуулагчийн мэдээлэх үүрэг
Даатгуулагч даатгалын тохиолдол бий болсон тухай даатгагчид нэн даруй мэдэгдэх үүрэгтэй гэж ИРГЭНИЙ ХУУЛЬ, 439 зүйлийн 439.1-д заасан. Гэхдээ энэ зүйлийн 439.3-т чухал хязгаарлалт бий:
Даатгуулагч даатгалын тохиолдол бий болсныг мэдээлэх үүргээ биелүүлээгүй боловч энэ нь даатгагчийн ашиг сонирхолд ноцтой хохирол учруулаагүй бол даатгагч үүргээс чөлөөлөгдөхгүй.
Мөн 439.5-д зааснаар даатгуулагч аюулыг зайлуулах, хохирлыг багасгах арга хэмжээг даатгагчийн зааврын дагуу авах бөгөөд үүнтэй холбогдсон зардлыг даатгагч хариуцна.
Даатгуулагчийн эрхийн тухайд Даатгалын тухай /шинэчилсэн найруулга/, 10 зүйлийн 10.1.1-д зааснаар даатгалын тохиолдол болсон үед гэрээний нөхцөлийн дагуу нөхөн төлбөр олгохыг даатгагчаас шаардах эрхтэй.
Даатгагчийн мэдээлэх, танилцуулах үүрэг
Даатгагч даатгалын хууль тогтоомж, гэрээний нөхцөлийг даатгуулагчид танилцуулах үүрэгтэй гэж ДААТГАЛЫН ТУХАЙ /Шинэчилсэн найруулга/, 9 зүйлийн 9.1.6-д заасан. Хэрэв хасагдах нөхцөлийг уншуулаагүй, танилцуулаагүй бол энэ нь маргаанд чухал ач холбогдолтой.
Практик алхамууд
Татгалзлын дараа дараах дарааллаар ажиллана.
Алхам 1. Татгалзлыг бичгээр гаргуулах
Даатгагчаас татгалзсан үндэслэл, хэрэглэсэн гэрээний заалт, тооцоог бичгээр ирүүлэхийг албан ёсоор шаардана. Үүнгүйгээр маргах, гомдол гаргах боломж хязгаарлагдмал.
Алхам 2. Баримт бичгийг цуглуулах
- даатгалын гэрээ (баталгаа) болон нөхцөл;
- эмнэлгийн оношилгоо, эмчилгээний тайлан, эмчийн дүгнэлт;
- төлбөр төлсөн баримт, эмийн жор;
- даатгагчтай харилцсан бичгээрх захидал, мэдэгдэл;
- гадаад хэлээрх баримтын орчуулга.
Алхам 3. Даатгагчийн дотоод гомдол гаргах
Даатгагчид албан ёсны гомдол гаргаж, бичгээр хариу өгөхийг шаардана. Энэ нь дараагийн шатанд маргааныг баримтжуулахад тусална.
Алхам 4. Зохицуулах хороонд хандах
Даатгалын үйл ажиллагааг зохицуулах, хянах эрхийг Санхүүгийн зохицуулах хороо хэрэгжүүлнэ гэж Даатгалын тухай /шинэчилсэн найруулга/, 12 зүйлд заасан. Аливаа этгээд даатгалын үйл ажиллагаатай холбогдон гарсан маргааныг Зохицуулах хороонд тавьж шийдвэрлүүлэх боломжтой.
Алхам 5. Шүүхэд хандах
Зохицуулах хорооны шийдвэрийг эс зөвшөөрвөл уг шийдвэрийг хүчин төгөлдөр болсон өдрөөс хойш ажлын 10 хоногийн дотор шүүхэд давж заалдаж болно (Даатгалын тухай /шинэчилсэн найруулга/, 82 зүйл). Хорооны шийдвэрийг давж заалдсан нь хариуцлага хүлээлгэх шийдвэрийг түдгэлзүүлэх үндэслэл болохгүй.
Хэрэв гэрээнд арбитрын хэлэлцээр байвал маргааныг арбитрын журмаар шийдвэрлэнэ (Даатгалын тухай /шинэчилсэн найруулга/, 82¹ зүйл).
Шүүхэд нэхэмжлэл гаргахдаа нэхэмжлэлийн бүрдүүлбэрийг Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай, 62 зүйлийн дагуу бүрдүүлж, улсын тэмдэгтийн хураамжийг Улсын тэмдэгтийн хураамжийн тухай /шинэчилсэн найруулга/, 7 зүйлд заасан хэмжээгээр төлнө. Шүүхэд нотлох баримтаа өөрөө гаргаж өгөх үүрэгтэйг Иргэний хэрэг шүүхэд хянан шийдвэрлэх тухай, 38 зүйлд заасан.
Шүүхийн практик
Шүүхийн практик нь татгалзлыг хэзээ хүлээн зөвшөөрч, хэзээ хүчингүй болгодогийг харуулдаг.
Нэгдүгээрт, мэдэгдэх үүргийн зөрчил дангаараа нөхөн төлбөрөөс бүрэн татгалзах үндэслэл болохгүй. Автомашины байгалийн эрсдэлд өртсөн хэрэгт анхан шатны шүүх нөхөн төлбөрийг бүрэн гаргуулсан боловч давж заалдах шат хэрэгсэхгүй болгосон. Хяналтын шат дахин хянаж, мэдэгдэх үүргийн зөрчил нь нөхөн төлбөрийг бууруулах хэмжээний үр дагавар үүсгээгүй гэж үзэн анхан шатны шийдвэрт өөрчлөлт оруулсан (Тогтоол #10638). Энэ хэрэгт хоёр хоногийн дараа мэдэгдсэн нь хохирлын хэмжээг өөрчлөх үр дагавар үүсгээгүй гэж дүгнэсэн.
Хоёрдугаарт, даатгагч татгалзлаа нотлох үүрэгтэй. Галын улмаас байшин шатсан хэрэгт даатгагч гэрээний хасагдах заалтуудыг (засвар үйлчилгээ хийгээгүй, хэвийн элэгдэл) үндэслэн татгалзсан боловч эдгээрийг нотлох үүргээ биелүүлээгүй тул шүүх нөхөн төлбөрийг гаргуулсан (Тогтоол #5835).
Гуравдугаарт, гэнэтийн өвчлөл даатгалын тохиолдолд хамаарна. Гадаадад зорчигчийн иж бүрэн даатгалын гэрээний дагуу Япон улсад шээсний замын цочмог халдвараар эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлсэн иргэний эмчилгээний зардлыг шүүх бүрэн гаргуулсан. Даатгагч архаг өвчний сэдрэлт гэж татгалзсан нь нотлогдоогүй, даатгалын тохиолдол бүрдсэн гэж үзсэн (Тогтоол #8259).
Дөрөвдүгээрт, гэрээний хасагдах заалт хүчинтэй бол татгалзал хууль ёсны байж болно. Гэрээнд "Монгол Улсын нутаг дэвсгэрээс гаднах хохирол"-ыг хасаж заасан тохиолдолд шүүх даатгагчийн татгалзлыг хүлээн зөвшөөрсөн (Тогтоол #5382). Иймээс гэрээгээ уншиж, хасагдах нөхцөлийг мэдэх нь чухал.
Тавдугаарт, маргаан захиргааны шинжтэй бол иргэний шүүх харьяалахгүй. Нийгмийн даатгалын байгууллагын албан бичиг, мэргэжлийн хяналтын дүгнэлтийг эс зөвшөөрсөн маргааныг захиргааны эрх зүйн маргаан гэж үзэн хэргийг хэрэгсэхгүй болгосон (Тогтоол #9691). Энэ нь сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын маргааныг иргэний шүүхэд шийдвэрлэхээс ялгаатай.
Материалын checklist
Шүүхэд хандахын өмнө дараах материалыг бэлтгэсэн эсэхээ шалгана:
- даатгалын гэрээ болон нөхцөл;
- даатгагчийн бичгээрх татгалзсан шийдвэр;
- эмнэлгийн оношилгоо, эмчилгээний тайлан;
- төлбөрийн баримт, эмийн жор;
- гадаад хэлээрх баримтын орчуулга;
- даатгагчтай харилцсан захидал;
- Зохицуулах хорооны шийдвэр (байвал);
- нэхэмжлэл болон улсын тэмдэгтийн хураамж төлсөн баримт.
Түгээмэл асуултууд
Даатгагч нөхөн төлбөр олгохоос татгалзвал эхний алхамд юу хийх ёстой вэ?
Татгалзсан шийдвэрийг бичгээр гаргуулж авах нь хамгийн чухал. Амаар хэлсэн татгалзал нь маргах үндэслэл болохгүй тул даатгагчаас татгалзсан үндэслэл, хэрэглэсэн гэрээний заалт, тооцоог бичгээр ирүүлэхийг шаардана. Дараа нь гэрээ, эмнэлгийн баримт, төлбөрийн баримтыг цуглуулж хадгална.
Гадаадад эмчилгээ хийлгэсэн зардлыг ямар баримтаар нотлох вэ?
Эмнэлгийн оношилгоо, эмчилгээний дэлгэрэнгүй тайлан, эмчийн дүгнэлт, төлбөр төлсөн баримт, эмийн жор зэргийг даатгагчид ирүүлнэ. Гадаад хэлээрх баримтыг орчуулгатайгаар өгөх нь зүйтэй. Даатгагч нөхөн төлбөрийн хэмжээг тогтооход шаардлагатай мэдээллийг шаардах эрхтэй.
Даатгалын тохиолдол болсныг хоцорч мэдэгдсэн нь татгалзах үндэслэл болох уу?
Үргэлж болохгүй. Даатгуулагч даатгалын тохиолдол болсныг мэдээлэх үүргээ биелүүлээгүй боловч энэ нь даатгагчийн ашиг сонирхолд ноцтой хохирол учруулаагүй бол даатгагч үүргээсээ чөлөөлөгдөхгүй гэж хуульд заасан. Шүүх практикт хоёр хоногийн дараа мэдэгдсэн нь хохирлын хэмжээг өөрчлөх үр дагавар үүсгээгүй гэж үзсэн.
Даатгагчийн татгалзлыг хэнд гомдол болгож шийдвэрлүүлэх вэ?
Даатгалын үйл ажиллагаатай холбогдсон маргааныг Санхүүгийн зохицуулах хороонд тавьж шийдвэрлүүлэх боломжтой. Хорооны шийдвэрийг эс зөвшөөрвөл хүчин төгөлдөр болсон өдрөөс хойш ажлын 10 хоногийн дотор шүүхэд давж заалдаж болно. Мөн гэрээнд арбитрын хэлэлцээр байвал арбитраар шийдвэрлэнэ.
Даатгалын нөхөн төлбөрийн маргаанд хөөн хэлэлцэх хугацаа хэд вэ?
Гэрээний үүрэгтэй холбоотой шаардлага гаргах хөөн хэлэлцэх тусгай хугацаа гурван жил байна. Хугацааг шаардах эрх үүссэн үеэс, өөрөөр хэлбэл эрх зөрчигдсөн тухай мэдсэн үеэс эхлэн тоолно. Хугацаа хэтэрвэл шүүхэд шаардлага гаргах боломж хязгаарлагдаж болзошгүй тул татгалзсан шийдвэрийг авсан даруйд арга хэмжээ авч эхлэх нь зүйтэй.
Дүгнэлт
Гадаадад зорчигчийн эрүүл мэндийн даатгалаас нөхөн төлбөр олгохоос татгалзсан үед дараах дүрмийг баримтална.
- Бичгээр үндэслэл шаардах — амаар татгалзалтыг хүлээж авахгүй байх;
- Гэрээний хасагдах нөхцөлийг шалгах — татгалзал гэрээний аль заалтад тулгуурлаж байгааг тодорхойлох;
- Мэдэгдэх үүргийн зөрчил дангаараа бүрэн татгалзах үндэслэл болохгүй гэдгийг санах — ноцтой хохирол учруулсан эсэхийг үнэлүүлэх;
- Баримтаа бүрэн цуглуулах — эмнэлгийн тайлан, төлбөрийн баримт, орчуулга;
- Дарааллыг баримтлах — дотоод гомдол → Зохицуулах хороо → шүүх;
- Хөөн хэлэлцэх гурван жилийн хугацааг анхаарах.
Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал болон сайн дурын (хувийн) даатгалын харилцаа нь өөр хуулиар зохицуулагддаг тул маргаан үүсэх үед аль төрлийн даатгалд хамрагдсанаа тодорхойлж, зохих замналаар гомдол гаргах нь чухал.